A negativa do plano de saúde não é a palavra final sobre o tratamento do câncer. A lei obriga a cobertura da doença, e muitas das razões que as operadoras usam para recusar quimioterapia, remédio para tomar em casa ou internação não resistem às regras da lei e da ANS, a agência do governo que fiscaliza os planos. Mesmo o tratamento que está fora da lista da ANS pode ter cobertura, quando o caso cumpre as condições fixadas pelo Supremo Tribunal Federal em 2025.
O caminho começa pelo documento que a operadora é obrigada a entregar: a negativa por escrito, com o motivo. É esse motivo que mostra como contestá-la.
Sumário
Desde julho de 2025, uma norma da ANS mudou a maneira como as operadoras, empresas que vendem e administram os planos, comunicam uma recusa.
Toda negativa precisa:
A norma também proíbe respostas genéricas, como “em análise” ou “em auditoria”.
Uma recusa que diz só “não autorizado”, sem motivo e sem cláusula, já descumpre a regra da ANS antes mesmo de se discutir o tratamento.
A lei dos planos de saúde, de 1998, obriga a cobertura de todas as doenças da lista internacional da Organização Mundial da Saúde, e o câncer está nela. O texto sobre o que o plano de saúde cobre no tratamento do câncer explica a cobertura etapa por etapa. Os motivos abaixo aparecem com frequência em negativas, e a lei ou a norma da ANS não os aceitam como estão.
A regra geral exclui remédio para tomar em casa. A lei abre exceção para os comprimidos contra o câncer e para os remédios que tratam os efeitos colaterais deles, desde que tenham registro na Anvisa para o tratamento do câncer. A negativa que diz apenas “uso domiciliar” ignora essa exceção. A ANS mantém regras de uso para esses comprimidos, e a operadora costuma se apoiar nelas; quando o caso fica fora dessas regras, há discussão.
Quando o remédio é aplicado na clínica por um profissional de saúde, a norma da ANS manda cobrir, seja pela veia, seja por injeção sob a pele. Vale também para a imunoterapia, o tratamento que ajuda o sistema de defesa do corpo a atacar o tumor.
Nos planos com internação, a lei proíbe limitar o tempo em que o paciente fica internado, inclusive na UTI. Quem decide a duração é o médico.
A carência, período depois da contratação em que o plano ainda não cobre certos atendimentos, não passa de 180 dias para tratamento programado. Numa emergência, com risco imediato de vida ou de lesão irreparável declarado pelo médico, a lei limita a carência a 24 horas da contratação, e o Superior Tribunal de Justiça, que dá a palavra final sobre as leis federais, considera abusiva a cláusula que exige mais.
Doença preexistente é só a que a pessoa conhecia ao contratar. Se a operadora afirma que o paciente sabia e não declarou, cabe a ela provar. Até lá, a lei proíbe suspender o atendimento.
O Tribunal de Justiça de São Paulo tem uma súmula, resumo de entendimento repetido do tribunal, que afasta a negativa de remédios ligados à quimioterapia quando há indicação médica expressa. É a Súmula 95, que continua em vigor. As súmulas paulistas revogadas em setembro de 2025 foram outras duas, a 100 e a 102. A Súmula 95 orienta os juízes de São Paulo, não os de outros estados.
A operadora às vezes chama de “experimental” um tratamento que não está em pesquisa. Para a lei, experimental é o que ainda está em estudo, oferecido só dentro de pesquisa clínica, e não o remédio registrado e com respaldo científico. O caso mais comum de rótulo indevido é o uso fora da bula, explicado a seguir.
O rol da ANS é a lista mínima do que todo plano precisa cobrir. Muitos tratamentos contra o câncer estão nela. Alguns dos mais novos ainda não.
Estar fora da lista não encerra a discussão. Em 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF), a mais alta corte do país, definiu cinco condições para a cobertura de um tratamento fora do rol. Quando todas estão presentes, a operadora deve cobrir:
Quando a operadora nega e o caso chega à Justiça, são essas as condições que o juiz confere. Presentes todas, ele pode mandar a operadora cobrir o tratamento. O STF também mandou o juiz verificar se o paciente pediu o tratamento à operadora antes e, quando possível, ouvir o núcleo técnico de saúde que assessora os tribunais. A decisão não pode se basear só no relatório do médico do paciente.
O uso fora da bula tem regra parecida, com uma diferença. É quando o médico indica um remédio registrado para uma situação que a bula brasileira não menciona. A norma da ANS classifica esse uso como experimental, com poucas exceções, e é nisso que a operadora se apoia. A classificação é contestada: muitos usos fora da bula têm apoio em estudos de alto nível e em diretrizes médicas, e alguns já constam da bula aprovada em outros países, como os Estados Unidos. Quando o uso tem esse apoio, a negativa pode ser levada à Justiça. Se o remédio não está na lista da ANS para nenhuma situação, valem as cinco condições do STF. Se está na lista para outra doença, até outubro de 2026 os tribunais não tinham posição única: há decisões que dispensam as cinco condições e outras que as exigem.
As terapias celulares, como o CAR-T, têm uma discussão própria, explicada no texto sobre negativa de CAR-T. Para a imunoterapia, há um texto sobre o que fazer quando o plano nega imunoterapia.
Demora também conta. A mesma norma da ANS fixa prazos para a operadora responder a um pedido:
Quando outra norma da ANS, a de prazos de atendimento, fixa prazo menor para um caso, vale o menor. Esses são prazos de resposta; a realização do tratamento tem prazos próprios. Para os comprimidos contra o câncer, a lei dá à operadora dez dias, contados da prescrição, para entregar o remédio.
Prazo vencido sem resposta não equivale a autorização. É, porém, descumprimento da norma, que pode ser levado à ouvidoria da operadora e à ANS, e que entra na análise do caso.
Para quem recebeu a negativa, três coisas dependem só do paciente ou da família:
A família pode reclamar na ouvidoria da operadora, registrar reclamação na ANS ou procurar orientação jurídica. A escolha depende da urgência e do motivo da negativa.
Na análise jurídica, o motivo escrito na negativa define as perguntas a responder. O remédio tem registro na Anvisa para esse uso? A data do contrato e a carência batem com o que a operadora alega? Se o tratamento está fora do rol, a ANS já recusou incluí-lo ou está analisando o pedido? Existe alternativa na lista para esse caso? Os estudos citados pelo médico têm o nível que o STF exige?
Só depois dessas respostas o pedido vai à Justiça, com os documentos que as sustentam. Quando o tratamento não pode esperar, o pedido inclui uma liminar, decisão provisória tomada no início do processo. Quem decide é o juiz, e nenhum caminho garante o resultado.
Para quem já recebeu uma negativa, a página sobre tratamentos de câncer e de alto custo negados pelo plano explica os próximos passos. Para quem cuida de alguém em tratamento, o Instituto Oncoguia, organização de apoio a pessoas com câncer, mantém o Espaço do Familiar, com orientação para quem acompanha o paciente.
Este texto não analisa uma negativa específica, porque isso depende do contrato, do motivo escrito e dos documentos. Também não trata de prazos de processos na Justiça, da escolha do tratamento, que é do médico, nem das regras do SUS.
Claudio Bacelar é advogado (OAB/SP 529.683), formado em Direito pela USP e especialista em Direito da Saúde Suplementar. Concluiu a especialização em Direito Sanitário pela Faculdade de Saúde Pública da USP, com a monografia Acesso a imunoterapias oncológicas e CAR-T na saúde suplementar: judicialização no Tribunal de Justiça de São Paulo. Atua em negativas de cobertura de planos de saúde, com foco em câncer e remédios de alto custo.
Leis. Lei 9.656/1998, arts. 10, caput, I e VI, e §§ 6º, 12 e 13; 11, caput e parágrafo único; 12, I, “a” a “c”, II, “a”, “b”, “d” e “g”, V, “b” e “c”, e § 5º; e 35-C, I. Lei 12.880/2013. Lei 14.307/2022. Lei 14.454/2022.
Normas da ANS. RN 623/2024, arts. 12, caput, I, II, “a” e “b”, §§ 1º e 5º, e 14, caput e §§ 1º e 2º (em vigor desde 1º/07/2025). RN 566/2022, art. 3º. RN 465/2021, arts. 17, parágrafo único, I, “c”, e VI; 18, IX e X; 19, X; e 24. RN 558/2022, arts. 2º, I, e 16, §§ 3º e 4º.
Decisões. STF, Plenário, ADI 7.265, rel. Min. Luís Roberto Barroso, julgada em 18/09/2025, acórdão publicado no DJe de 02/12/2025; embargos de declaração pendentes de julgamento em 28/10/2026. Súmula 597 do STJ. Súmula 302 do STJ. Súmula 95 do TJSP. Súmulas 100 e 102 do TJSP, revogadas pelo Órgão Especial em 10/09/2025.
Para consultar. Lei 9.656/1998, texto compilado. RN 623/2024 (Saúde Legis, Ministério da Saúde). RN 566/2022 (Saúde Legis, Ministério da Saúde). STF, ADI 7.265, acórdão e andamento. Súmula 597 do STJ.
Conteúdo informativo. Não constitui parecer jurídico nem promessa de resultado. Cada caso depende da análise individual do contrato e da documentação.
O plano de saúde negou quimioterapia. O que fazer?
A quimioterapia na clínica é de cobertura obrigatória em planos ambulatoriais e, quando ligada à internação, nos hospitalares, seja qual for a forma de aplicação. A negativa precisa vir por escrito, com o motivo, e é esse documento que permite contestá-la.
Quanto tempo o plano tem para autorizar tratamento de câncer?
Pela norma da ANS, a resposta deve ser imediata em urgência e emergência, em até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internação programada, e em até 5 dias úteis nos demais casos. Para o comprimido contra o câncer, a lei dá dez dias, contados da prescrição, para a entrega.
O plano negou um tratamento que não está no rol da ANS. Há saída?
Há. Quando o caso cumpre as cinco condições fixadas pelo STF em 2025, a operadora deve cobrir, e a negativa pode ser levada à Justiça, que confere as condições.
A negativa por telefone vale?
A operadora pode responder por telefone, mas é obrigada a comunicar toda negativa também por escrito, com o motivo e a cláusula ou regra em que se apoia, mesmo sem pedido do paciente.
A Súmula 95 do TJSP foi revogada?
Não. A Súmula 95, sobre remédios ligados à quimioterapia, continua em vigor. As revogadas em setembro de 2025 foram as Súmulas 100 e 102.
Claudio Bacelar Advocacia atua em negativas de cobertura de planos de saúde, com foco em câncer. Para uma primeira conversa, servem a negativa da operadora, o contrato e o relatório do médico. Com esses documentos é possível ver qual motivo foi usado e como contestá-lo. O contato pode ser feito pelo WhatsApp, pelo telefone (11) 99430-3959 ou pelo e-mail [email protected].
