O recebimento do boleto do plano de saúde tem pesado no orçamento de muitas famílias. Com a oferta de planos individuais cada vez mais restrita, muitas famílias passaram a contratar a assistência médica através de um CNPJ ou MEI (modalidade permitida pela ANS), incluindo apenas o cônjuge e os filhos. No entanto, costumam se deparar com reajustes anuais muito superiores à inflação.
Quando a família questiona o aumento, a resposta do corretor ou da central de atendimento costuma ser um padrão: “planos empresariais não possuem teto da ANS” e “o aumento ocorreu devido à alta sinistralidade do grupo”. O beneficiário sente que a mensalidade está consumindo a renda da casa, mas tem receio de questionar a operadora e acabar perdendo a assistência médica.
Se o seu plano está no CNPJ e apenas a sua família utiliza os serviços, é fundamental compreender como o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) vêm tratando esses contratos e quais são os limites legais para proteger o seu direito à saúde.
O falso coletivo nos planos de saúde empresariais
A lei que rege os planos de saúde no Brasil separou os contratos em individuais (ou familiares) e coletivos (empresariais ou por adesão). Nos contratos individuais, o reajuste anual é limitado por um teto fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A ANS permite que o empresário individual, inclusive o MEI, contrate plano coletivo empresarial (RN 557/2022, art. 9º). Contudo, a família não tem o poder de negociação de uma grande empresa diante da operadora na hora do reajuste anual. Atentos a essa realidade, os tribunais têm decisões que reconhecem o chamado falso coletivo quando o plano atende apenas à família, sem empregados beneficiários.
O reconhecimento do falso coletivo não é automático e depende da prova no processo: quem são os beneficiários desde a contratação, o vínculo familiar entre eles e a ausência de empregados no plano. O STJ, por exemplo, já possui precedente analisando o contrato empresarial de uma microempresa com dois beneficiários como um coletivo atípico, garantindo a proteção do Código de Defesa do Consumidor (REsp 1.701.600/SP).
O argumento da sinistralidade: a operadora pode aumentar o quanto quiser?
É verdade que a ANS não fixa um teto obrigatório para os contratos coletivos, mas isso não significa que a operadora pode impor o aumento que desejar sem comprovação.
Para contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, a operadora é obrigada a reunir todos esses pequenos contratos em um agrupamento (um pool) e aplicar a todos eles um percentual único de reajuste (RN 565/2022). Ou seja, o reajuste que chega na sua casa não sai do uso da sua família, mas do resultado de milhares de contratos somados.
Ocorre que a carta genérica da operadora dizendo que “a sinistralidade subiu” não cumpre o dever de informar. A operadora deve entregar à empresa contratante um extrato pormenorizado com o critério técnico, os parâmetros e a memória de cálculo do reajuste (RN 509/2022). Depois da aplicação, o próprio beneficiário pode pedir esse extrato, e a operadora tem 10 dias para entregar.
Há decisões do TJSP e do STJ no sentido de que cabe à operadora demonstrar, com documentos técnicos, como chegou ao percentual. Em 2024, o STJ reconheceu como abusivo um reajuste por sinistralidade imposto sem demonstração técnica prévia e sem extrato pormenorizado, substituindo-o pelo índice da ANS dos individuais (REsp 2.065.976/SP). Reconhecida a abusividade no Judiciário, o reajuste é afastado e substituído por outro parâmetro. Há decisões que aplicam os índices da ANS dos planos individuais; em outras, o percentual adequado é apurado no próprio processo.
Se eu entrar na Justiça para revisar o reajuste, o plano pode me cancelar?
Entrar na Justiça para discutir o reajuste não dá à operadora um motivo para cancelar o plano. Nos contratos empresariais com menos de trinta beneficiários, o STJ decidiu em 2026, em recursos repetitivos (Tema 1047), que a operadora só pode rescindir o contrato com motivação idônea. Nos planos contratados por empresário individual, inclusive o MEI, as normas da ANS só permitem a rescisão por iniciativa da operadora na data de aniversário do contrato, com aviso de no mínimo sessenta dias e com a exposição das razões, ressalvados os casos de falta de pagamento e de irregularidade no cadastro da empresa (RN 557/2022, arts. 10 e 14). Se houver tentativa de cancelamento durante o processo, ela pode ser levada ao juiz na mesma ação.
O que permite o cancelamento é a falta de pagamento. No plano contratado por empresário individual, a operadora precisa notificar o contratante até o quinquagésimo dia de atraso, deve haver ao menos duas mensalidades em aberto (consecutivas ou não) e o contratante tem dez dias, contados da notificação, para pagar (RN 593/2023). Por isso, a orientação é não suspender o pagamento por conta própria: continue pagando enquanto a revisão é discutida, porque a diferença paga a mais entra no pedido de devolução.
Mantenha também o seu CNPJ ou MEI regular. A operadora confere a regularidade do cadastro a cada aniversário do contrato e pode rescindir o plano, com aviso prévio de sessenta dias, se ela não for comprovada.
O direito à devolução de valores
O consumidor que ingressa com o pedido de revisão pode exigir a devolução dos valores pagos a mais, com correção monetária e juros. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que o prazo prescricional para buscar o ressarcimento desses valores retroativos é de três anos, contados para trás a partir da data em que a ação é proposta (Tema 610 do STJ). Cada mês de espera é um mês a menos no período recuperável.
Com o plano ativo, a ação pode questionar todos os reajustes abusivos desde o início do contrato. Como cada reajuste indevido serviu de base para os seguintes, a correção refaz a mensalidade desde a origem: reduz o valor atual e os futuros, e a devolução dos últimos três anos é calculada sobre essa mensalidade refeita. Com o contrato em vigor, o prazo de três anos limita a devolução, não o reconhecimento da abusividade.
Perguntas frequentes
1. Vou cancelar o plano. Ainda posso questionar o que paguei a mais?
Pode, mas com resultado provavelmente menor. O STJ assegura, enquanto o contrato está em vigor, a revisão dos reajustes abusivos desde o início do contrato (Tema 610). Como cada reajuste indevido serviu de base para os seguintes, essa revisão refaz a mensalidade desde a origem: reduz o valor atual e os futuros, e a devolução dos últimos três anos é calculada sobre a mensalidade refeita. Depois do cancelamento, não há mensalidade a corrigir, e a revisão dos reajustes mais antigos deixa de estar assegurada, o que pode reduzir também o valor a devolver. Além disso, cada mês de espera é um mês a menos de devolução. Se pretende trocar de plano, procure orientação antes de pedir o cancelamento.
2. A operadora não fornece o histórico de pagamentos nem a memória de cálculo. O que fazer?
Peça por escrito, guardando o protocolo, o extrato pormenorizado do reajuste: depois da aplicação, a operadora tem dez dias para entregá-lo ao beneficiário (RN 509/2022, art. 16). Ela é obrigada a guardar por cinco anos os documentos que comprovam a alteração da mensalidade (RN 565/2022, art. 44). Se não entregar, a ação pode pedir que a operadora exiba esses documentos e que o ônus da prova seja invertido em favor do consumidor, o que o juiz examina no caso concreto.
3. Contratei o plano pelo CNPJ, mas só a família usa. Cometi fraude?
Em regra, não. A ANS permite que o empresário individual, inclusive o MEI, contrate plano coletivo empresarial, desde que a empresa tenha ao menos seis meses de inscrição ao contratar e mantenha a regularidade cadastral depois (RN 557/2022, art. 9º). Cabe à operadora conferir esses requisitos na contratação e a cada aniversário do contrato (art. 10). O que se discute na via judicial não é a anulação do seu contrato, mas sim o reconhecimento de que o grupo familiar não possui a mesma natureza de risco e negociação de uma corporação, demandando proteção contra reajustes abusivos sem demonstração atuarial.
4. Preciso parar de pagar para entrar com a ação?
Não. A revisão do reajuste é o caminho para manter a mensalidade em valor que a família consiga pagar no longo prazo, mas você deve manter os pagamentos em dia durante a discussão para não dar causa à rescisão por inadimplência. Tudo o que for pago a mais durante o andamento da ação entra no cálculo de devolução final.
A revisão técnica do reajuste de contratos empresariais familiares (PME) exige a análise minuciosa da documentação e da memória de cálculo fornecida pela operadora. Atuamos em Direito da Saúde Suplementar. Entre em contato com a nossa equipe para o primeiro passo na avaliação do seu contrato.
Claudio Soares Bacelar
OAB/SP 529.683